不良反應上報

<p id="ffrn6"></p>

<pre id="ffrn6"><s id="ffrn6"></s></pre>

Adverse reaction information不良反應信息

首頁>>

不良反應上報表

上報前認真閱讀說明書

*姓名

*性別

*年齡

*體重

*電話

*藥品名稱

*藥品批號

*用藥原因

*用藥起止時間

*用法用量

*不良反應癥狀

*不良反應時間

*買藥地址

*不良反應事件過程描述

并用藥品

生產廠家

藥品批號

用法用量

用藥起止時間

用藥原因

用藥起止時間

注：標注?為必填項目并用藥品：在服用被公司藥品同時，一起服用其他的藥品。